Boro M. Vujasin, prim. med.
Dom Zdravlja Titel
Titel, Republika Srbija
Krajem XX i početkom XXI veka, humana populacija oboljeva od „savremenih“ bolesti, koje su na početku XX veka, bile skoro nepoznate. One danas poprimaju epidemijski karakter, a rešenja za njihovu eradikaciju se ne naziru.
Cilj svake osobe jeste da se upozna sa uzrocima, kliničkom slikom i lečenjem bolesti od koje bi mogla oboleti, sa posebnim osvrtom na njeno sprečavanje, jer „Preventiva je majka zdravlja“.
Metodološkim istraživanjem stručno naučne literature, o karcinomu grlića materice, potvrđena je opravdana bojazan od ove opake bolesti.
Rezultati pokazuju da je zloćudni tumor cerviksa, čest zloćudni tumor u žena, bolest kod koje se maligne ćelije nalaze u tkivu cerviksa.
Cerviks, to jest grlić, prestavlja otvor uterusa (maternice).
Uterus je šupalj organ koji nalikuje kruški, u kojem se tokom trudnoće razvija dete. Cerviks spaja uterus sa vaginom i čini tzv. porođajni kanal.
Prema podacima Svetske Zdravstvene Organizacije, svake godine u svetu od karcinoma grlića materice oboli oko 500 000 žena, a od toga oko 230 000 umre od ove bolesti.
Danas, u Republici Srbiji svakoga obole 4 (četiri), a umre 1 (jedna) žene od raka grlića materice, konstatuje Prof. dr sci. med. Vesna Kesić.
Danas, u svetu, svaka dva minuta umre jedna žena od raka grlića materice.
Pre dve decenije u našoj zemlji standardizovana stopa iznosila je 18,5 novootkrivenih slučajeva na 100 000 žena.
Prosečna starost u kojoj se otkriva invazivni karcinom grlića materice je od 48 do 52 godine, a karcinom in situ (na nivou ćelije) 35 godina.
U novije vreme jasno se uočava da su incidenca i mortalitet od karcinoma grlića materice, naročito kod mladih žena ponovo u stalnom porastu.
90% zloćudnih tumora cerviksa potiče od pločastih ili „skvamoznih“ ćelija koje pokrivaju cerviks. Većina od preostalih 10% proizlazi iz žlezdastih ćelija koje luče sekret u cervikalnom kanalu koji vodi u uterus.
Zloćudni tumor cerviksa obično raste sporo tokom nekog vremenskog perioda.
Pre nego što se ćelije zloćudnog tumora otkriju u cerviksu, tkivo cerviksa prolazi promene kod kojih se počinju pojavljivati ćelije koje nisu normalne (poznato kao displazija). Ovaj oblik tumora je 100% izlečiv.
Međutim displazija, često, zbog neadekvatnog tretmana puno češće progredira u zloćudni tumor „carcinoma in situ“ (CIS) koji je lokalno neproširen, a kad se proširi nekoliko mm u okolno tkivo i još uvijek ne prodre u krvne sudove i limfne kanale zove se „mikroinvazivni“ karcinom cerviksa.
Ovaj proces može potrajati nekoliko godina, međutim kad je zloćudni tumor ustanovljen on se brzo proširi na susedna tkiva ili druge organe, obično na creva, jetru i pluća.
Gledajući globalno, cervikalni zloćudni tumor je po učestalosti treći najčešći zloćudni tumor u žena.
Razlozi ovog porasta nisu dovoljno poznati. Smatra se da veća sloboda u seksualnom ponašanju, koja je povezana sa seksualno prenosivim infekcijama, naročito onih izazvanih Humanim papiloma virusima (HPV), značajno utiče na ovaj porast.
Karcinom grlića materice se kasno otkriva, zato što najčešće ne daje nikakve simptome u svom ranom stadijumu.
Ukoliko žena ne odlazi na redovne ginekološke preglede (jednom godišnje), gotovo da je nemoguće postaviti blagovremenu dijagnozu.
Faktori rizika za pojavu karcinoma grlića materice su:
1. Genitalne infekcije (HPV virusi, strogo su specifični za vrstu, kao što su specifični za lokaciju na telu.
Humane Papiloma Viruse delimo na HPV viruse niskog onkogenog rizika: tip 6 i 11, 42, 43 i 44, HPV virusi srednjeg onkogenog rizika: 31, 33, 35, 51, 52, HPV virusi visokog rizika 16, 18, 45, 56.)
2. Hemijska karcinogeneza (pušenje, imunosupresivni lekovi, hemioterapeutici, alkohol).
3.
3. Imunosupresija (“slab” imuni sistem organizma predstavlja osnov za razvoj karcinoma).
4. Seksualne navike (rano stupanje u seksualne kontakte može produžiti normalan proces sazrevanja grlića, higijena polnih organa, seksualni odnosi u vreme menstruacije).
5. Faktori vezani za muškog partnera (uzrast muškarca u vreme prvog seksualnog odnosa, promiskuitetno ponašanje).
6. Način zivota (nizak socio-ekonomski status, neredovna, slaba ishrana, stresni događaji, negativni afekat, povećavaju rizik za nastanak karcinoma).
7. Ekološko zagađenje.
Klinička slika karcinoma grlića materice je dosta šarolika, ali se izdvajaju:
– masivno krvarenje
– postkoitalno krvarenje (krvarenje nakon odnosa)
– postmenopauzalno ili intermenstrualno krvarenje (krvarenje između ciklusa)
– abnormalno pojačan sekret
Na invazivni karcinom grlića može se posumnjati već prilikom kliničkog pregleda ako je bolest uznapredovala, a u određenim slučajevima citološkim ili kolposkopskim pregledom.
Definitivno se dijagnoza postavlja histološkim pregledom tkiva dobijenog biopsijom ili endocervikalnom kiretažom, a kod početnih oblika konizacijom.
Medicinske procedure u cilju ranog otkrivanja karcinoma grlića materice su pregled ginekologa najmanje jednom godišnje u cilju ranog otkrivanja karcinoma grlića materice. Pregled ginekologa treba da obuhvati:
– klinički pregled kojim se stiče uvid u stanje ginekoloških organa.
– kolposkopija i PAPA test su dve neodvojive dijagnostičke procedure koje omogućavaju otkrivanje i stepenovanje eventualnih premalignih ili malignih promena grlića materice, vagine i vulve.
Prvi od njih je Papa test, koji se vrši korištenjem komadića vate, četkice ili malog drvenog štapića da bi se lagano sastrugao unutarašnji deo cerviksa, prednja i zadnja spoljašnja strana kako bi se uzele ćelije. Ponekad se taj postupak oseti kao pritisak i to obično nije popraćeno s boli.
Papanikolau test je jednostavna i bezbolna metoda kojom se pregledaju ćelije dobijene brisom sa grlića materice. Ovaj test pokazuje pojavu upale, prisustvo nenormalnih-atipičnih ćelija ili ćelija raka grlića materice.
Za uzimanje merodavnog uzorka neophodno je da prođe 5-7 dana od poslednje menstruacije ili seksualnog odnosa, a pre uzimanja brisa zabranjena je primena vaginaleta i vaginalnih ispiranja.
I i II grupa Papanikolau brisa predstavlja uredan nalaz.
U našoj zemlji su potrebni pregledi u kraćem vremenskom intervalu, 1 x godišnje.
Kada su 2 uzastopna nalaza Papanikolau testa negativna, pregledi se mogu prorediti 1 x u 2-3 godine.
PAPA III grupa je sumnjiv nalaz, može biti uzrokovana pojavom infekcije i ukazivati na postojanje premalignih promena na ćelijama.
4.Grupe IV i V ukazuju na prisustvo ćelija raka u brisu.
Bris iz grlića materice kojim se otkriva prisustvo HPV trebalo bi uzeti ako postoji sumnjiv nalaz Papanikolau brisa III grupa (ili pozitivan nalaz koji potvrđuje IV i V grupu brisa).
Bris na HPV poželjno je uraditi i kada se na ginekološkom pregledu otkrije izmenjena sluznica (“ranica“) na grliću materice.
U navedenim okolnostima uvek treba detaljno pregledati grlić materice pod uvećanjem, primenom posebnog aparata kolposkopa (kolposkopski pregled) i u slučaju potrebe dijagnostiku dopuniti ciljanim uzimanjem isečka sa grlića materice ili uzimanjem uzoraka iz kanala grlića materice (tzv. “endocervikalna“ kiretaža).
Ukoliko je Papanikolau test sumnjiv (III grupa) bez odlaganja se mora detaljno pregledati grlić materice.
Vrši se uzimanje briseva na HPV viruse, bakterije, hlamidije, mikoplazme i kolposkopski pregled pod uvećanjem.
Ukoliko se na osnovu ovih pregleda posumnja na postojanje prekanceroznih promena mora se uzeti isečak (ciljana biopsija) ili kiretaža kanala grlića materice sa slanjem materijala na mikroskopski ili patohistološki (Ph) pregled.
Ukoliko je test pozitivan (IV ili V grupa) neizostavno i što pre se mora obaviti kolposkopski pregled sa uzimanjem ciljanih isečaka i/ili kiretaže grlića materice sa slanjem materijala na Ph pregled.
Jedina definitivna i merodavna dijagnoza je ona koja je postavljena na osnovu mikroskopskog ili patohistološkog pregleda od strane lekara specijaliste patohistologa.
Papa testovi su vrlo delotvorni kod otkrivanja prekanceroznih promena cerviksa. Ali deo njihove učinkovitosti zavisi od njihovog redovnog praćenja, zbog toga što ponekad jedan Papa test neće pokazati abnormalne ćelije čak i kad su displazija i zloćudni tumor prisutni. Ukoliko cerviks izgleda abnormalno, na primjer, normalni Papa test nije dovoljan.
Ukoliko se pronađu abnormalne ćelije lekar će morati uzeti uzorak tkiva (ova se procedura naziva biopsijom) iz cerviksa i pogledati ga pod mikroskopom kako bi vidio postoje li ćelije zloćudnih tumora.
Biopsija za koju je potrebno vrlo malo tkiva može se izvršiti u ambulanti.
Tumor markeri, predstavljaju analize koje ukazuju na mogućnost postojanja maligniteta grlića (skvamozni ćelijski karcinomski antigen – SCC)
Laboratorijske analize podrazumevaju ispitivanje kompletne krvne slike i sedimentacije, osnovne biohemijske analize i pregled urina, koje pružaju uvid u opšte stanje pacijenta.
Ko je u opasnosti?
Žene zaražene humanim papilomom virusima (HPV), uzročnikom genitalnih bradavica.
Za neke se podvrste smatra da su posebno opasne. Usprkos tome cervikalni zloćudni tumor ne razvija se kod svih žena koje imaju HPV infekciju.
Naučnici smatraju da su neki drugi činioci, koje nazivaju dodatnim činiocima uključeni u razvoj zloćudnih tumora.
Dodatni činioci su pušenje, neupotreba BAP-a (biološko aktivnih preparata)…
Korištenje duvana oštećuje imunološki sistem i sprečava sposobnost tela da se odupre HPV infekciji cerviksa.
Rano stupanje u prve polne odnose, mnogostruki seksualni partneri i/ili partneri koji imaju mnogostruke partnere dodati su rizik od karcinoma cerviksa.
Postoji povećani rizik za nalaz abnormalnih Papa testova među ženama koje uzimaju kontraceptivne pilule.
Žene u kojih je imunološki sistem oslabio – kao što su one sa HIV infekcijom ili žene kod kojih je izvršena transplantacija nekog organa i uzimaju lijekove radi supresije imunološkog sistema – mogu biti izložene većem riziku.
Infekcije genitalnim herpesom ili hronične infekcije hlamidijom, koje su obe polno prenosive bolesti, mogu povećati rizik.
Žene slabog materijalnog statusa su pod povećanim rizikom.
Koji su simptomi?
Najčešće, zloćudni tumor cerviksa u svojoj najranijoj i najlakše izlečivoj fazi ne uzrokuje nikakve simptome.
Ukoliko postoje simptomi, najčešći su: stalni vaginalni iscedak koji može biti bled, vodenast, roza, smeđi, prošaran s krvlju, ili taman i smrdljiv.
Nenormalno vaginalno krvarenje, posebno u razmaku između menstrualnih krvarenja, nakon odnosa ili ispiranja i nakon menopauze koje postepeno postaje teže i duže.
Simptomi uznapredovalog zloćudnog tumora cerviksa mogu uključivati:
– gubitak apetita, gubitak težine, umor;
– bol u karlici, leđima ili nogama;
– istjecanje urina ili fekalija iz vagine;
– lomove kostiju.
Često nema nikakvih simptoma zloćudnih tumora cerviksa dok bolest nije već uznapredovala.
Velika većina žena u kojih je danas dijagnostikovan zloćudni tumor cerviksa nisu vršile redovite kontrole Papa testova ili nisu nakon jednog abnormalnog Papa testa ništa preduzele. Jedini najveći razlog rizika za loš ishod kod žena kod kojih se razvio zloćudni tumor cerviksa je neredovno praćenje Papa testova.
Ginekološki pregled koji uključuje palpaciju, pregled pod spekulumom (ekarterima), Pap test, kolposkopiju, predstavlja najsigurniji način detekcije karcinoma grlica materice.
Ukoliko se postavi sumnja na prisustvo tumora radi se biopsija grlića.
U slučajevima uznapredovalog karcinoma potrebno je uraditi cistoskopski (pregled mokracne besike) i rektoskopski (pregled rektuma) pregled.
U okviru dodatne dijagnostike, u cilju detektovanja proširenosti bolesti rade se rendgenski snimak pluca, CT (komjuterizovana tomografija) ili MR (magnetna rezonanca) trbuha i male karlice.
Lečenje zloćudnih tumora cerviksa zavisi od vrste zloćudnog tumora, stadijuma, veličine i oblika tumora, starosne dobi i opšteg zdravstvenog stanja žene, kao i njenoj želji za budućim rađanjem.
U najranijim stadijima, bolest je izlečiva uklanjanjem ili uništavanjem prekanceroznog i kanceroznog tkiva.
Ovo se često može učiniti na različite načine bez uklanjanja uterusa tako da je žena još uvijek sposobna imati decu.
U drugim slučajevima, jednostavno uklanjanje uterusa (histerektomija) se vrši sa ili bez uklanjanja ovarija.
Kod bolesti koja je uznapredovala, može se izvršiti radikalna histerektomija, kod koje se uklanja uterus i dosta okolnog tkiva, uključujući interne limfne čvorove.
Kod najekstremnijeg hirurškog zahvata nazvanog egzanteracijom zdelice uklanjaju se svi organi zdelice, uključujući mokraćnu bešiku i rektum.
Terapija zračenjem (korištenje visokih doza rendgenskih zraka ili drugih visoko energetskih zraka kako bi se uništile ćelije zloćudnih tumora) ili hemoterapija (korištenje lekova kako bi se eliminisale ćelije zloćudnih tumora) mogu se koristiti za lečenje zloćudnih tumora koji se prošire izvan karlice ili kada je došlo do recidiva.
Komplikacije lečenja:
– Neke vrste zloćudnih tumora cerviksa slabije reaguju na lečenje.
– Može doći do recidiva (ponovnog javljanja) zloćudnih tumora.
– Kod žena koje su lečene metodom koja čuva uterus, rizik je veći.
– Hirurški zahvat i zračenje mogu smanjiti polnu funkciju i dovesti do promenjenosti funkcije crijeva i bešike.
Klasičan način lečenja displastičnih promena, koji se ispoljava u elektroterapiji, krioterapiji, odstranjivanju dela cerviksa… kao rezultat ostavlja reproduktivne probleme.
Humani leukocitarni interferon (HLI) je mudro rešenje. „Sve žene, koje su tretirane HLI imale su najvećim dijelom – negativan nalaz nakon terapija. Istovremeno, vrlo je važno reći da sam u lečenju trudnica imao izvrsne rezultate i da su te žene rađale zdravu djecu i nakon porođaja bile izlečene. Sve druge metode lečenja HPV virusa mogu jako štetiti kod žena koje moraju sačuvati sposobnost rađanja. Ako nemaju zdrav cerviks, znači da postaji veliki upitnik, hoće li se trudnoća uspešno održati. U tom smislu lečenje humanim leukocitarnim interferonm ima vrlo veliki značaj i daje prednost nad klasičnim metodama. Hirurški način lečenja nije najbolji odabir za žene koje žele rađati. Lečenjem HLI žene su bile zdrave i one koje su želele bile su i dalje sposobne za reprodukciju.“ potvrđuje prof. dr Zvonimir Singer, ginekolog, citopatolog, medicinski genetičar.
U Zavodu za mikrobiologiju Medicinskog fakulteta u Ljubljani, doc.dr.sc. Bratko Filipič, prof.dr.sc. Hrvoje Mazija i doc. dr. sc. Eugen Šooš, dokazali su da prirodni nepročišćeni interferon pod uticajem ekstrakta holocenskih minerala, ima veći antivirusnu i antitumorsku aktivnost za tri do četiri puta.
Istovremeno, kod pročišćenog prirodnog interferona ta je aktivnost nezantno povišena, dok rekombinovani interferon ne pokazuje nikakvo povećanje spomenutih aktivnosti.
Postoji mnogo različitih subtipova prirodnog interferona alfa, a najverovatnije je da svaki od njih ima specifičnu funkciju u antikancerogenom delovanju. Oni su efikasni kod HPV: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35.
Zaključiti se da „Preventiva je majka zdravlja“.
U cilju sprečavanja karcinoma grlića materice, potrebno je da se kod ginekologa dolazi redovno, jednom godišnje, bez obzira što je žena zdrava ili se dobro oseća. Tom prilikom se uradi i Papanikolau test .
Preporučljivo je korišćenje kondoma kao kontraceptivnog sredstva, kada god je to mogućno, ukoliko nije reč o stalnom seksualnom partneru.
Obavezno lečenje bezazlenih “ranica“ i drugih dobroćudnih promena, kao i upale grlića materice jer oštećene ćelije mogu biti ulazno mesto za HPV viruse, koji pokreću proces zloćudne transformacije ćelija.
Postoje dva načina prevencije karcinoma grlića materice.
Prvi je da se spreči infekcija sa HPV, drugi da se redovno kontrolišu Papa testovi koji će otkriti premaligna stanja i HPV. Oba stanja mogu biti lečena i zaustaviti progresiju zloćudnih tumora cerviksa.
Kako bi se smanjile mogućnosti oboljenja od zloćudnih tumora cerviksa, devojke koje nisu navršile 18 godina trebale bi izbegavati polne odnose.
HPV infekcija uzrokuje genitalne bradavice. One mogu biti jedva vidljive ili mogu imati promer od nekoliko inča. Ukoliko žena primeti bradavice na genitalijama svog partnera morala bi izbegavati odnos.
Kako bi se dalje smanjio rizik od zloćudnih tumora cerviksa, žene bi trebale smanjiti broj seksualnih partnera, izbjegavati seksualno promiskuitetne partnere i prestati pušiti.
Godišnji pregledi male karlice, uključujući Papa test trebaju započeti kad žena postane polno aktivna ili u dobi od dvadeset godina kod žena koje još nisu imale polni odnos.
Sem do sada navedenih preporuka, u prenentivi karcinoma grlića materice, postoji i mogućnost vakcinacije.
Početkom juna 2006. godine kompanija MSD odobrila je „gardasil“, vakcinu protiv raka grlića. Preporuka obuhva populaciju od 11 do 26 godina.
Vakcina na osnovu preporuka preveniše karcinom grlića materice, prekancerozna stanja i ranice grlića nižeg stepena i kondiloma izazvanih HPV virusom tipa VI, XI, XVI, XVIII.
Kompanija Merk testirala je vakcinu na 27 000 žena u 33 zemlje.
Efikasnost vakcine je sporna, jer «…Gardasil nije baš ono što se o njemu priča. Nedavna studija objavljena u američkom medicinskom časopisu utvrdila je da je udio svih 37 polno prenosivih tipova HPV-a tek 33,8% prisutan među ženama u dobi od 14 do 24 godine, što je puno manje od 50% prikazanih na Merckovom istraživanju. Nadalje udeo tipova HPV 16 i 18 (zaslužni za 70% slučajeva raka maternice) su astronomski manji i iznose samo 1,5% odnosno 0,8% u istoj populaciji…».
Svakodnevna prirodna nega genitalnih organa, predstavlja bit svih preventivnih aktivnosti.
Sinergetsko dejstvo gela aloae verae Barbadensis Miller, pčelinjeg propolisa, extracta camomilae flos, ascorbinske kiseline, tocopherola, betakarotina, lignina, lanolina, alantoina, glicerin stearta, naturalni mirisni materija… u obliku Forever Aloae Propolis Crema-e, prestavlja naturalno efikasno sredstvo za svakodnevnu toaletu i preventivu vulvovaginalne regije.
Zahvaljujući ligninima, biološki aktivne materije prodiru kroz kožu i sluznicu do sedmog nivoa, hraneći ćelije sa svim potrebnim gradivnim, energetskim i zaštitnim materijama. Zbog toga nije moguće razorno dejstvo oksidanasa i nastanak degerenativnih promena oko i u ćelijama, što rezultira podizanjem lokalnog imuniteta na zavidan nivo. .
Njeno baktericidno, virucidno, fungicidno, germicidno, nutritivno, regenerativno… dejstvo ne dozvoljava pristup i delovanje patogenih mikroorganizama. Svojim reparatornim svojstvima regeneriše oštećenu kožu i sluznicu u najkraćem mogućem periodu.
Potrebno je podvući, da bi svaka osoba ženskog (i muškog) pola, trebala preventivno, bar dva puta sedmično, blagom manualnom masažom, naneti tri tanka sloja kreme, spolja i iznutra, u razmaku od 5-10 minuta. To je imperativ prevencije Donjeg Genitalnog Trakta (DGT) XXI veka.
Literatura:
(Rad objavljen u Zborniku radova za III Kongres lekara opšte medicine Republike Srbije sa međunarodnim učešćem i XVII Kongres lekara Srbije sa međunarodnim učešćem, Beograd, Sava centar, 20-23.IX. 2012. Pint digital system, Str. 65, ISBN 978-86-6061-029-6)